Medycyna dotyczy życia i śmierci. Czy chcemy czy nie jest i zawsze będzie polem napięć, konfliktów a nawet walki. Czym trudniejszy jest dostęp do leczenia, czym jest ono droższe, tym bardziej drastyczny jest ów element agoniczny, konfliktowy. Pacjenci ubiegający się o deficytowe leczenie rywalizują z innymi pacjentami – zwykle anonimowo, ale czasem, niestety, również personalnie. Rzecznikami rywalizujących pacjentów są ich lekarze, którzy siłą rzeczy stają się stroną w konflikcie. Byłoby pięknie, gdyby dostęp do świadczeń zdrowotnych mógł być ustalany wyłącznie na podstawie kryteriów medycznych. Tak jednak nie jest – żaden system (jeśli w ogóle w danym kraju jest jakiś system) alokacji środków na świadczenia medyczne nie ogranicza się do kryteriów wyłącznie naukowych, a zresztą same kryteria medyczne zawierają pewne elementy ocenne, wartościujące. Istnieją kultury medyczne, w których preferuje się ratowanie życia, a więc pacjentów najciężej chorych; są inne, w których priorytetem są efekty epidemiologiczne, a więc zdrowie publiczne. Administratorzy służby zdrowia, a na poziomie placówek medycznych także sami lekarze muszą znaleźć jakiś modus vivendi, jakieś miejsce na skali pomiędzy ekstremami, wyrażającymi odmienne koncepcje celów służby zdrowia. Obok konfliktu priorytetów: efekt społeczny vs. interes konkretnego pacjenta, źródłem dylematów jest konflikt, jaki występuje pomiędzy nie zawsze zgodnymi ze sobą celami terapii: przedłużaniem życia i podnoszeniem jego jakości. Niestety, i tu trzeba przyjąć jakiś pogląd, nie zawsze z pełnym udziałem pacjenta. Czasem nie warto walczyć o kolejny miesiąc życia umierającego pacjenta, gdyż jakość jego życia będzie nie warta wysiłku i kosztów. Każdy to wie, ale niewielu umie o tym mówić. Nie brakuje nawet takich, którzy uważają, że stawianie tej bolesnej sprawy samo w sobie jest niemoralne. Niemoralne jest tymczasem udawanie, że takiego dylematu nie ma lub że rozpływa się jakoś w potoku technicznego dyskursu naukowo-medycznego. Ten codzienny dylemat lekarza ma szerokie tło. Wydaje się z pozoru bardzo intymny, jako sprawa pomiędzy lekarzem i jego pacjentem, lecz tak naprawdę w tle stoją inni pacjenci i lekarze oczekujący bardziej efektywnego wydatkowania środków, ratowania kogoś innego.







Rywalizacja pacjentów prowadzi do rywalizacji lekarzy, a pośrednio do konfliktu pacjentów z lekarzami wstępującymi w dobrej wierze jako stronnicy innych pacjentów – potrzebujących tych samych drogich i deficytowych procedur albo podpadającymi pod inne działy medycyny, być może mniej efektowne, nieobecne na listach priorytetów polityków zarządzających zdrowiem publicznym. To jeden z przykładów konfliktu lekarzy z pacjentami – w tym wypadku z „cudzymi pacjentami”.



Konfliktów w medycynie jest wiele. Niektóre są bardziej widoczne, inne mniej. Napięcia powstają we wszystkich kierunkach: między lekarzami, między pacjentami, między lekarzami i rodzinami pacjentów, między pacjentami i ich rodzinami, między urzędnikami i pacjentami oraz lekarzami. Konflikty te są nie do uniknięcia i nie zawsze są destrukcyjne. Mogą być zdrowe i konstruktywne, jeśli umiemy je sprawiedliwie rozwiązywać. A gdy sprawiedliwe rozwiązania są niemożliwe, to zwykle któreś z niedoskonałych rozwiązań jest lepsze i sprawiedliwsze od pozostałych.



W pewnym sensie cała bioetyka zajmuje się konfliktami. Gdziekolwiek bowiem pojawia się kwestia sprawiedliwości, tam jednocześnie w tle znajduje się faktyczny bądź możliwy, jawny bądź ukryty konflikt. Bioetyka zaś dotyczy sprawiedliwości przede wszystkim. W tym wystąpieniu interesuje mnie przede wszystkim jedna z postaci czy jedna z płaszczyzn konfliktu w medycynie, a mianowicie konflikt świata pacjentów ze światem lekarzy, czy szerzej – personelu medycznego. Konflikt, a więc i sprawiedliwość w ich wzajemnych relacjach.



- konflikt interesów grupowych: zarobki lekarzy podnoszone są kosztem wydatków na świadczenia.


- konflikt personalny pacjenta z jego lekarzem, na tle braku zaufania: w jakiej mierze jestem, jako pacjent, traktowany przez lekarza jako źródło dochodu, klient, a w jakiej mierze jako chory potrzebujący pomocy? Czy lekarz nie wyłudza ode mnie pieniędzy, nie kieruje mnie na niepotrzebne badania. Czy nie ukrywa swych niedostatecznych kompetencji? Z drugiej strony lekarze również miewają swoje pretensje do pacjentów, a brak możliwości ich wyrażenie może mocno ich frustrować. Przede wszystkim pacjenci często nie stosują się zaleceń swych lekarzy, niedowierzają im i poszukują drugiej czy trzeciej konsultacji. Nie zawsze są czyści, nie zawsze inteligentni i pojętni. Bywają irytujący.



Wzajemny brak zaufania lekarzy i pacjentów bardzo utrudnia utrzymanie dyscypliny procesu terapeutycznego, i to po obu stronach. Jeśli system utrwala nieufność i nie sprzyja zaufaniu, tracą na tym wszyscy.



- selekcja pacjentów, walka o miejsce w szpitalu. Destrukcyjna rola izb przyjęć zamienianych na oddziały jednodniowe i „bramki” szpitala. Co to jest „selekcja pacjentów”? Domysł pacjenta jest taki: nie chcą przyjmować zdrowych na przechowanie zimą ani nie chcą, żeby im kto tutaj umarł (opowieść o teściowej w szpitalu powiatowym w Chełmie). Koncepcja szpitala jako placówki ratowania życia i jako placówki wykonującej świadczenia niemożliwe do udzielania w trybie ambulatoryjnym. Triage musi być bezstronny. Lekarz i pacjent nie mogą być wikłani w grę, w której jeden stara się zaprezentować jako możliwie najbardziej chory, a drugi udowodnić, że ten pierwszy symuluje. To jest chore i niszczące dla atmosfery zaufania.


- brak dyscypliny w świadczeniu usług i w wykonywaniu poleceń przez pacjentów utrwala stosunki paternalistyczne, sprzyja marnotrawstwu środków i obniża wydajność całego systemu ochrony zdrowia. Panuje ogólna niefrasobliwość, nonszalancja i bałagan, a odpowiedzialność urzędników jest zawsze tylko cząstkowa. Ministerstwo również nie panuje nad całością, zdezorientowanie i znękane nieustannymi targami i naciskami ze strony rywalizujących o dotacje baronów i hrabiów z medycznego establishmentu.


- Medycyna defensywna: ubezpieczanie się lekarzy przed pozwami dotyczącymi błędów lekarskich, unikanie trudnych przypadków, przerzucanie sobie niewygodnych pacjentów, zlecanie na wszelki wypadek wielu zbędnych badań; oportunizm i asekuranctwo, podszyte brakiem zaufania, strachem przed ponoszeniem odpowiedzialności. To wzmacnia niezdrową postawę samoobrony korporacyjnej, znajdującą odzwierciedlenie w KEL, który najbardziej ze wszystkiego uwypukla kwestię utrzymania autorytetu zawodu, rozumiejąc przez to szczególną powściągliwość w krytyce lekarza przez lekarza – dokładnie wbrew etosowi oraz wymogom racjonalność oraz uczciwości.